Одним з найбільш частих захворювань, що призводять до безпліддя, є ендометріоз. Цією патологією страждає кожна десята жінка репродуктивного віку. Захворювання виявляється у 60% пацієнток з хронічними тазовими болями. Про те, як лікувати ендометріоз, щоб завагітніти і виносити малюка, я розповім на прикладі зі своєї практики.
Історія з практики
За консультацією звернулася Тетяна. Ось її листа: «Мені 34 роки. Менструації з 13 років, переношу дуже важко. Йдуть по 8-9 днів. Дуже сильні болі – аж до втрати свідомості. Тампонів використовую штук 10. Цикл 24-26 днів. Рівень гемоглобіну порівняно низький, відчуваю слабкість, іноді бувають запаморочення. Було 2 аборту в 19 і 25 років. Не народжувала.
Звернулася до лікаря у зв’язку з безпліддям. Здала гормони, все в нормі. У зв’язку з часто виникаючими болями внизу живота пройшла дуже багато обстежень на інфекції. Призначали антибіотики, фізіотерапію. Нічого не допомогло. Труби прохідні. Чоловік здоровий. Лікар не знає, що зі мною робити. Допоможіть, будь ласка, завагітніти!».
Я ознайомилася з результатами обстеження Тетяни. Дійсно, всі аналізи на гормони у дівчини були в нормі, статеві інфекції – відсутні. Досить частий чоловічий фактор безпліддя був повністю виключений, спермограма – в нормі. Здавалося б, клінічна задача не вирішується, причину безпліддя встановити неможливо. Але це тільки на перший погляд! У складних ситуаціях при безплідді завжди потрібно пам’ятати про ендометріоз. Саме його присутність я запідозрила у своєї пацієнтки.
Що таке ендометріоз?
Ендометріоз є гормонально залежним захворюванням, при якому слизова оболонка матки (ендометрій) розростається в нетипових місцях. Найбільш поширеним є ендометріоз статевих органів. Ось основні зони, які уражаються ендометріозом:
– матка (внутрішній ендометріоз, аденоміоз);
– піхва, шийка матки, яєчники, маткові труби, очеревина (зовнішній ендометріоз);
– клітковина позаду матки (ретроцервікального ендометріозу).
Чому ж я запідозрила наявність ендометріозу у Тетяни? Справа в тому, що у пацієнтки були порушення менструального циклу: рясні і тривалі менструації. Вони характерні для ендометріозу матки (аденоміозу) і обумовлені ураженням м’язового шару матки, а також зниженням його скоротливої здатності.
З-за кровотеч зменшується рівень гемоглобіну, і з’являються симптоми анемії: ламкість нігтів, сухість волосся, слабкість, запаморочення, серцебиття, стенокардія.
Але при чому тут безпліддя? Хронічні тазові болі і безпліддя є найбільш яскравими клінічними проявами генітального ендометріозу. Але частіше відзначаються у пацієнток з ендометріозом тазової очеревини, яєчників і маткових труб.
Як виникає ендометріоз?
Під час консультації я розповіла Тетяна про її захворювання. Пацієнтка ніколи не чула про ендометріоз і була вкрай здивована таким діагнозом, адже мала рясні менструації з самого дитинства. Дівчина поцікавилася, невже це захворювання вроджене?
Дійсно, певну роль у розвитку ендометріозу грають спадкові чинники. При наявності схильності отторгающийся під час менструації ендометрій потрапляє в м’язовий шар матки (міометрій) і прикріплюється там. Погіршують ситуацію аборти, особливо неодноразові, які також є травмою для матки.
Поширення ендометріозу сприяє зворотний заброс менструальної крові, що містить частинки слизової оболонки матки (ендометрію), через маткові труби в малий таз. Прикріплюючись на очеревині, клітини ендометрію щомісяця «менструируют», будучи джерелом внутрішньої кровотечі. В результаті в черевній порожнині і малому тазі виникає запальний процес, і формуються спайки, як наслідок, з’являються болі і безпліддя.
Сьогодні доведено, що важливу роль у виникненні ендометріозу відіграє порушення процесів аутофагії – запрограмованої загибелі клітини. Посилення аутофагії необхідно для позбавлення від менструального ендометрію. Однак при ендометріозі у клітинах нетипово розташованого ендометрію процеси самознищення не працюють із-за відсутності специфічного ферменту — mTOR кінази (mammalian target of rapamycin). В результаті ендометрій не видаляється, як того вимагає природа, а розростається в матці і розноситься по іншим органам.
Крім того, розвиток ендометріозу пов’язане з підвищеним ризиком виникнення аутоімунних захворювань. Атаці власних антитіл на яєчники сприяють розвитку безпліддя або спонтанної втрати вагітності.
Обстеження при аденомиозе
Отже, попередній діагноз пацієнтки Тетяни був відомий – ендометріоз. Залишилося його підтвердити. Для дівчини був складений індивідуальний план обстеження.
При підозрі на аденоміоз, рясних менструаціях і мажуть кров’яних виділеннях проводиться УЗД. Це високоінформативний метод виявлення патології міометрія, в якому можуть «ховатися» вогнища ендометріозу. УЗД слід виконувати напередодні менструації, так як саме в цей період добре видно збільшені вогнища нетипово розташованого ендометрію.
У Тетяни за даними УЗД були виявлені ознаки аденоміозу. Тому для уточнення діагнозу, а також з метою вибору методу лікування захворювання я порекомендувала їй пройти гістероскопію і роздільне діагностичне вишкрібання.
Гістероскопія – це ендоскопічний метод діагностики, який дозволяє здійснити огляд порожнини матки і побачити ендометріоз через спеціальну трубочку, приєднану до відеомонітору. За даними гістероскопії можна виявити ступінь поширення аденоміозу, визначити його форму: дифузний або вузловий. Це важливо для вибору методу лікування.
За даними гістероскопії у Тетяни виявлений дифузний аденоміоз. Результати гістологічного дослідження зіскрібка з порожнини матки були в нормі. Також моя пацієнтка здала клінічний аналіз крові. У неї виявлено знижений рівень гемоглобіну – 97 г/л.
Дуже часто аденоміоз і рясні кровотечі є причиною анемії. При виявленні анемії додатково до терапії основного захворювання призначається антианемическая терапія. Тетяна відразу почала приймати препарати заліза. Але вона ще не знала, що на цьому її обстеження не закінчилося.
Виявляємо причину безпліддя і хронічних тазових болів
При наявності довгостроково існуючих болю в нижніх відділах живота у поєднанні з безпліддям, як у Тетяни, в першу чергу, слід виключати ендометріоз очеревини і маткових труб (зовнішній ендометріоз). Діагностика цієї патології скрутна. За даними УЗД її не виявити. При підозрі на зовнішній ендометріоз проводиться лапароскопія, під час якої можна побачити вогнища ендометрію на очеревині і припекти їх.
Коли я оголосила Тетяні про необхідність операції (лапароскопії), вона сприйняла цю новину насторожено. Я розуміла пацієнтку, адже нікому не хочеться піддаватися оперативному втручанню! Але, на жаль, без лапароскопії ми б не змогли вирішити основне питання – точно встановити причину безпліддя і позбутися від нього.
Тетяна дуже довго обмірковувала мої рекомендації і в результаті прийняла єдино правильне рішення. На мою напрямом вона з підозрою на зовнішній ендометріоз госпіталізувалася в районну лікарню для проведення діагностичної лапароскопії.
Втручання дівчина перенесла дуже добре. Під час операції у неї було виявлено безліч вогнищ ендометріозу по очеревині малого тазу, на маткових трубах і яєчниках. Всі осередки хірург припалив коагулятором. Тетяна швидко відновилася після лапароскопії і на 4-й день вже виписалася з стаціонару.
Дівчині і не вірилося, що обстеження підійшло до кінця. Діагноз був встановлений, причина безпліддя ясна. Тепер необхідно було підібрати лікування.
Лікування безпліддя, зумовленого ендометріозом
Лікування зовнішнього ендометріозу зазвичай проводиться в 2 етапи: на першому – припікаються вогнища ендометріозу, на другому (після операції) – призначається гормональна терапія.
Для лікування ендометріозу застосовуються гормональні («чисті» гестагени) і «антигормональные» препарати (аналоги або агоністи гонадотропін-рилізинг гормону, а-ГнРГ), один з останніх я порекомендувала Тетяні.
А-ГнРГ знижують синтез жіночих статевих гормонів, зменшують ріст ендометрія, в тому числі розташованого в нетипових місцях. Через дії а-ГнРГ виникає медикаментозна менопауза, надає лікувальну дію на ендометріоз. Але перед використанням необхідно пройти обстеження.
Тетяна лікувалася три місяці. На тлі прийому медикаменту у неї виникли деякі побічні ефекти: слабкість, запаморочення, нудота, набряки. Але препарат вирішено було продовжувати. Дівчина йшла до своєї заповітної мети – стати мамою і не помічала ніяких перешкод.
Три місяці терапії були позаду. Тепер Тетяна планувала зачаття. Вона дуже переживала, раптом завагітніти знову не вийде. Але, на щастя, все старання не пропали даремно, надії виправдалися. На 3-му місяці після відміни препарату дівчина завагітніла!
Ендометріоз під час вагітності і після пологів
Зараз Тетяна виношує вагітність, у неї 16 тиждень. Вагітність протікає без ускладнень. Дівчина регулярно обстежується, але все ж переживає, не потурбує чи ендометріоз знову.
На щастя, вагітність і грудне вигодовування, подібно медикаментозному лікуванню, гальмують зростання ендометріоїдних вогнищ. Ендометріоз рідко зустрічається у жінок, які часто народжували або довго годували грудьми.
Але, не дивлячись на позитивний вплив, ні вагітність, ні пологи назавжди від ендометріозу не позбавляють! Після народження дитини або закінчення лактації симптоми захворювання можуть повернутися.
Що ж робити пацієнткам, які страждають ендометріозом? Невже це захворювання залишиться на все життя? Для лікування ендометріозу сьогодні успішно застосовується прогестерон. Японський учений Есінорі Осумі (Yoshinori Ohsumi) став лауреатом Нобелівської премії за дослідження в області аутофагії і ендометріозу. Він довів, що сучасний прогестерон диеногест (визанна) пригнічує розвиток ендометріозу завдяки активації процесів самознищення непотрібного ендометрію.
Будьте щасливі і здорові!
Користуйтеся досягненнями сучасної медицини.
Завжди з вами, Панкова Ольга
